A씨는 2008년 10월 B보험사의 실손의료보험에 가입한 뒤, 지난해 11월 안과병원에서 백내장 진단을 받아 인공수정체삽입 수술 후 보험금을 청구했으나 B보험사는 세극등현미경검사 결과가 확인되지 않는다는 이유로 과잉진료로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

[시사포커스 / 임솔 기자] 12일 한국소비자원에 따르면 지난 2018년부터 2021년까지 접수된 실손의료보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 206건으로 매년 증가하는 추세다. 특히 2021년에는 80건이 접수돼 2018년(16건) 대비 약 400.0% 증가했다.

이처럼 최근 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 특정 비급여 치료에 대한 보험금 지급심사를 강화하고, 본인부담상한제를 적용해 보험금을 적게 지급하거나 지급을 거절하는 사례가 늘고 있어 소비자들의 주의가 필요하다는 주장이 제기됐다.

본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위해 비급여, 선택진료비 등을 제외한 본인부담금 총액이 소득수준에 따른 본인부담상한액(2022년 기준 81~580만원)을 넘는 경우, 초과금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도다.

본인부담상한제는 ‘국민건강보험법’에 정해져 있으나, 보험금에서 소비자가 국민건강보험공단으로부터 받게 되는 환급금(사전급여 또는 사후환급금)을 임의로 삭감해 피해가 지속적으로 발생하고 있다.

특히 2009년 실손의료보험 표준약관 제정 이전의 계약은 약관상 ‘보상하지 않는 사항’에 본인부담상한제 관련 내용이 없음에도, 보험사가 이를 소급 적용해 보험금 지급을 제한하고 있었다.

지난 2월 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 약관에 명시적 규정이 없는 경우 본인부담상한제와 무관하게 보험금을 전액 지급하라고 결정한 바 있다.

표준약관 제정 전 실손의료보험 약관은 본인부담상한제와 관련한 면책조항이 없다. 또한 국민이 준조세로 납부한 건강보험재정으로 사기업인 보험사를 지원하는 것은 중증·만성질환으로 인한 가계부담 경감을 위한 본인부담상한제 도입 취지에 반한다. 따라서 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준은 개선이 필요할 것으로 보인다.

한국소비자원은 이번 분석 결과를 바탕으로 실손의료보험의 본인부담상한제 적용에 대한 보험금 심사기준 개선 등 소비자피해 예방 방안 마련을 보험사에 권고할 계획이다.

아울러 소비자에게는 ▲보험 가입 시 보험료 인상 가능성을 고려할 것 ▲약관상 보상하지 않는 사항(면책사항)을 꼼꼼히 확인할 것 ▲보험금 청구 시 비급여 치료에 대한 객관적 검사 결과를 확보할 것 ▲의료자문 동의 여부는 신중히 결정할 것 등을 당부했다.