[시사포커스 / 김은지 기자] 지난 8월 9일 교보생명이 보험금을 약관 그대로 지급하지 않고 그 과정에서 사문서 위조 정황까지 있었다는 제보가 들어왔다.

해당 내용을 제보한 A씨는 지난 2017년 4월 5일 아내 B씨가 넘어진 사고로 팔 부분을 다쳐 보험금을 지급받는 과정에서 지급 금액 산정에 근거가 되는 진단서가 번복되는 등 불합리한 판정을 받았다고 주장했다.

이뿐 아니라 A씨는 보험사가 위임한 손해사정사를 통해 B씨가 제대로 내용이 인지되지 않은 채 화해요청서가 작성돼 결과적으로 약관에 명시된 금액에서 절반만 지급받았다는 설명이다.

A씨는 “2018년 4월 4일 팔과 관련한 진단을 받고자 아내가 병원에 입원했을 때 교보생명 측에서 위임한 손해사정사가 찾아가 ‘보험금 1200만원을 다 받게 해주겠다’는 설명에 아내가 문서에 서명한 이후 보험금이 절반금액인 600만원만 지급되면서 의구심을 갖고 알아보게 됐다”고 말했다. 보험금은 해당 문서에 서명한 다음날인 5일에 바로 지급됐다.

당시 아내 B씨가 문서에 서명할 당시 화해요청서인지도 몰랐다는 게 A씨의 설명이다. 법적 효력이 있는 화해계약서도 아닌 화해요청서였다는 사실은 본지가 취재한 관련 손해사정사의 언급으로 확인됐다.

B씨가 사실상 인지하지 못 한 해당 화해요청서가 이후 화해계약서로서 금융감독원이 내린 민원 판단에 근거로 활용됐다는 점 등이 추가적인 문제가 됐다.

A씨는 보험금 약관에서 일부만 지급한 것은 부당하다는 내용으로 제기한 금융감독원 민원에서 “화해계약에 따라 관련 보험금을 지급한 피신청인의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다”는 답변을 받았다. 이에 대해 A씨는 “애초에 화해요청서인지도 몰랐고 금감원이 보낸 회신에 교보생명 측에서 받았다는 의료자문서상 내용이 동일한 병원에서 다른 진료 내용으로 번복됐다는 게 납득하기 어렵다”고 말했다.

본지가 제보자로부터 입수한 자료에 따르면 B씨가 1995년 3월경 가입한 개인연금저축21C골드연금보험은 24년 만기형 보험 상품이다. 여기서 B씨에 해당되는 장해급여금은 장해 급수에 맞게 고정으로 지급하도록 명시돼있다. 특히 해당 상품은 약관상 급수 외에는 추가적인 조건이나 소견에 따른 비율을 감안해 급여금이 축소된다는 내용 등은 나와 있지 않다. 즉 약관에 기록된 보장 금액대로 지불되는 상품이다.

약관에서 장해급여금에 해당하는 주계약으로는 연금개시전 재해를 직접원인으로 제6급 장해시 800만원이 지급된다고 기록돼있다. 추가적으로 사고가 휴일에 발생할 경우 휴일장해급여금에도 동시 해당돼 ‘연금개시전 휴일에 발생한 재해를 직접원인으로 제6급장해시’ 400만원이 지급되도록 돼있다. 즉 약관대로라면 B씨에게는 주계약과 휴일장해급여금에 해당돼 총 1200만원이 지급될 예정이었다.

A씨에 따르면 보험금 청구를 위해 B씨는 6급 장해를 인정해주는 후유장해진단서를 치료를 받았던 C병원으로부터 받았으나 보험사 측에서 B씨의 소재지로부터 먼 제3자기관에서 장해진단을 받기 원해 지난해 3월 6일 D병원에서 진단서를 다시 받았다.

여기서 A씨는 “후유장해 내용으로 6급 2호 한팔의 3대 관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 영구히 남긴 때에 해당된다는 영구장해 판정을 받았다”며 “이에 대한 판단 근거로 2018년 2월 21일 좌측 약 6mm 우측 0mm 정도의 동요관절을 보이고 있고 고정장구의 착용을 수시로 착요하고 있다는 검사소견이 나왔다”고 말했다. 해당 내용은 교보생명의 장해등급분류표에 그대로 명시된 항목이다.

그러나 같은 병원에서 교보생명이 추가 자문을 시행해 다른 소견을 내놓은 게 신뢰가 안 간다는 입장이다. 해당 내용이 언급된 금감원 회신에서는 “좌측 주관절 내측측부인대 파열의 발병원인은 재해이며 스트레스뷰 검사상 3mm정도의 동요관절은 잔존하는 상태지만 고정장구 수시 착용이 필요 없고 일상생활에 지장을 주는 정도의 동요 상태는 아닌 소견으로 확인됐다”고 나와 있다.

이어 “‘원만한 심사종결을 위해 청구보험금 50%를 지급하기로 보험금 관련한 분쟁을 상호 원만히 협의하고 화해해 종결을 요청함과 위 보험금 청구와 관련해 일체의 이의제기 또는 소송을 제기하지 않는다’는 내용으로 합의서를 작성하고 서명 날인했으며 당시 이의 없이 합의금을 수령하였으므로 이는 보험금 지급과 관련해 약관에 갈음하는 화해계약을 체결했다고 할 것”이라는 내용이 회신에 담겼다. B씨가 잘 알지 못한 채 서명한 화해요청서가 화해계약서로서 합의 처리가 됐다는 점에서 A씨는 납득하기 어렵다는 입장이다.

A씨는 “납득이 되는 공식 문서로서 정식으로 합의가 됐다면 이러한 문제제기를 하지 않겠지만 이 경우는 얘기가 다르다”며 “고객에게는 엄격한 잣대로 공식화된 문서 등을 요구하면서 사측에는 문제가 없도록 금감원 민원 회신 등에는 직인을 남기고 서명하지 않은 화해계약서까지 활용한 것은 고객으로서 신뢰가 떨어지는 부분이다”라고 강조했다.

이어 “2018년 1월경에 자전거로 다친 허리의 경우에도 동시감정서를 요구하면서 의사면허번호나 직인 등은 인위적으로 지우고 전달한 진단서를 공식문서로 삼아 결국 보험료를 지급하지 않았다”며 “다른 척추 부분이지만 앞서 몇 차례 보험금을 지급받은 점을 언급하며 지급을 꺼리는 입장을 사측에서 보이는 것도 납득이 안 된다”고 주장했다.

이에 대해 교보생명 관계자는 “팔꿈치 장해의 경우 손해사정사가 현장 조사가 필요하다고 보고 방문해 양측 입장을 고려한 뒤 보험금 50% 지급을 하기로 얘기가 돼서 충분한 설명 후에 화해요청서에 서명을 받았다”며 “당시 고객분도 합의 내용을 동의한 후에 서명을 한 것으로 알고 있다”고 말했다.

약관에 대해서는 “정상적인 운동영역보다 1/2이하로 제한이 되는 경우가 아니면 동요관절의 경우 보행에 상당한 제한이 있는 경우에 6급 장해에 해당이 되는데 고객이 동요관절로 진단을 받았고 추후에 의료자문을 실시했을 때도 보조장구가 수시로 필요한 건 아니라는 내용이 있다”며 “엄밀히 따져볼 소지가 있고 팔 쪽에 장해를 입은 건 맞지만 손해사정사가 양측의 입장을 모두 고려해 50% 지급하기로 결정한 걸로 보인다”는 설명이다.

이어 “동시감정서는 의사의 개인정보 보호를 위해 면허번호를 삭제한 것일 뿐 고의적으로 손해사정사가 조작을 할 이유도 없고 하지 않으며 직인 부분도 애초에 병원에서 전달 받을 때부터 없었다”며 “사문서 위조가 개인 간에도 중대한 범죄인만큼 그러지 않았을 것”이라고 덧붙였다.