[단독] 메리츠화재, 아이 보험금 지급 두고 공방…진실은?
[단독] 메리츠화재, 아이 보험금 지급 두고 공방…진실은?
이 기사를 공유합니다

A씨 “보험금 부지급·담보 변경요구…이게 대형 보험사에서 할 일인가”
메리츠화재 “모두 정상적인 절차에 따라 이루어진 것”
메리츠화재가 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지시켰다는 주장이 제기됐다. ⓒ뉴시스
메리츠화재가 보험금 지급을 거절하고 계약을 해지시켰다는 주장이 제기됐다. ⓒ뉴시스

[시사포커스 / 임솔 기자] 메리츠화재가 의료자문제도를 악용해 보험금 지급을 거절한 것도 모자라 과거 병력을 빌미로 보험계약을 해지시켰다는 주장이 제기돼 논란이 일고 있다.

지난 9월 3일 6살 아이를 키우고 있는 A씨는 아이가 아파 병원에 데려갔고 가와사키병이라는 진단을 받아 10일까지 입원을 해야 했다. 심장 쪽에 문제가 생길 수 있는 병이라는 의사의 말을 듣고 대학병원에 가서 검사를 받았더니 역시 관상동맥이 커져있고 재발 위험이 높으니 주의해야 한다는 소견을 들었다고 A씨는 주장했다.

A씨의 주장에 따르면 급한 불을 끄고 퇴원한 후 9월 20일에 아이보험이 가입돼있는 메리츠화재에 보험금을 청구했더니 질병분류코드를 문제 삼고 보험금 지급을 거절했다. 진단서에 적힌 ‘(부상병)심근경색증을 유발하지 않은 관상동맥 혈전증’ 진단이 문제라는 것이었다. 메리츠화재는 의료자문 실시 결과 해당 질병의 분류코드인 I24.0이 절대 나올 수 없다고 판단, 보험금을 지급할 수 없다는 말을 두 달 가까이 되풀이했다.

진단서에 적힌 병명과 질병분류코드를 메리츠화재가 문제 삼았다. (사진 / 시사포커스DB)
메리츠화재는 진단서에 적힌 병명과 질병분류코드를 문제 삼았다. (사진 / 시사포커스DB)

2007년 한양대학교 외과대학 내과학교실 신정훈 등이 발표한 자료에 의하면 관상동맥 확장증(혈전증)은 관상동맥 혈류 장애를 동반한 하나 이상의 관상동맥 분절이 정상 관상동맥의 1.5배 이상 확장된 것을 의미하며 가와사키병 등의 염증성 질환이나 선천성 기형으로 발생하는 경우가 있다.

‘심근경색증을 유발하지 않은 관상동맥 혈전증’은 기타 급성 허혈성심장질환으로 분류되며 메리츠화재 보험약관에 따라 1000만원의 진단비를 보험금으로 지급해야한다. 메리츠화재는 관상동맥 혈전증 진단받은 것을 인정하지 않고 8일간 입원일당인 24만원만 지급하겠다고 했다며 A씨는 말했다.

메리츠화재 아이보험 증권에는 1천만원을 지급하라고 명시돼있다. (사진 / 시사포커스DB)
메리츠화재 아이보험 증권에는 1천만원을 지급하라고 명시돼있다. (사진 / 시사포커스DB)

그의 주장은 여기서 그치지 않았다. 메리츠화재가 보험금 청구 건은 함구한 채 아이가 2014년에 일주일, 2015년에 4일 등 폐렴으로 총 11일 동안 입원했었다는 사실을 명시하지 않고 보험을 가입한 것을 트집 잡았으며 폐질환에 대해 5년 동안 부담보 처리하겠다는 서류를 가지고 왔고 여기에 서명하지 않으면 고지의무 위반으로 계약을 해지시키겠다고 엄포를 놓았다는 것이다.

A씨는 “소아과에서 콧물감기약 지어먹은 것까지 알려야하냐”며 억울함을 토로했다. 아이들이라면 일반적으로 겪는 잔병치레인데 중간에 설계사로부터 전달이 잘못됐다는 것이다.

그리고 지난 11월 12일 아이보험계약이 끝내 해지됐다. 계약 해지 통지서에는 ‘금번 입원기간 관상동맥혈전증(I24) 진단에 대한 근거 확인되지 않는 바, 청구하신 허혈성심장질환진단비는 부 지급됨을 안내드리며, 가입 전 병력에 따라, 기관지, 폐 등 부위에 5년 부담보로 계약유지 가능함을 안내드렸으나, 계약자 수긍불가 입장에 따라, 계약 전 알릴의무 위반에 의해 보험계약은 해지가 되오니 이점 깊은 양해 바랍니다.’ 라는 최종 결과가 적혀있었다.

메리츠화재가 보낸 아이계약 해지 통보서. (사진 / 시사포커스DB)
메리츠화재가 보낸 아이보험계약 해지 통보서. (사진 / 시사포커스DB)

A씨는 “가와사키병은 최소 5년 동안 문제가 없어야 완치판정을 받는다. 보험에 가입할 때는 좋은 얘기만 하다가 막상 아프니까 아이의 건강상태는 안 물어보고 자료와 전문의 소견만 가지고 보험금 지급을 거절하는 게 보험사가 할 일인가”라며 분통을 터뜨렸다.

그러나 메리츠화재는 전혀 다른 입장을 내놓았다. 메리츠화재는 “보험 가입 후에 아이가 가와사키병에 걸려 입원한 것은 사실”이라면서 “관상동맥 혈전증 진단을 확실히 하기 위해 계약자가 원하는 제3의 병원에서도 자문을 받았으나 관상동맥 혈전증은 발견되지 않아 보상이 이루어지지 않았다”고 밝혔다.

계약이 해지가 된 것에 대해서는 “폐렴 입원력은 가와사키병과 무관하기 때문에 폐질환 5년 부담보 동의만 하면 가입 전에 알린 것으로 처리, 계약을 유지할 수 있게 하려했으나 고객이 거절해 상법상 해지할 수밖에 없었다”고 전했다.



댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
0 / 400
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.