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삼성생명, 종신보험 자문의 믿을 수 있나?손해사정사, ‘장해율 등 중증환자가 의학적 근거 제출하는 방법 뿐’
강기성 기자  |  sisafocus02@sisafocus.co.kr
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승인 2017.08.11  14:10:24
   
▲ 삼성생명이 최근 자문의사 소견서를 들어 한 퇴행성 장해가 생긴 종신보험 환자의 보험금 지급을 거부했다. 양쪽 장해율을 합칠 수 없다는 판단인데, 퇴행성의 시기를 수술시기로 특정할 수 없다는 논리다. ⓒ 뉴시스

[시사포커스 / 강기성 기자] 삼성생명이 최근 자문의사 소견서를 들어 한 퇴행성 장해가 생긴 종신보험 환자의 보험금 지급을 거부했다. 양쪽 장해율을 합칠 수 없다는 판단인데, 퇴행성의 시기를 수술시기로 특정할 수 없다는 논리다.
 
종신보험에는 장해율에 따라 보험금 지급액이 달라지고 추가 보험료 납입 면제기능이 있는데, 이 같은 삼성생명의 자문의 판단은 중증이나 장해가 생긴 환자의 가족에게 금전적 부담을 덜어주겠다는 종신보험 취지와는 어긋난다는 지적이다.
 
◆ 삼성생명, 퇴행성?…‘언제부터 진행됐는지 증거없어’
 
11일 금융소비자연맹이 받은 제보에 따르면 환자 A씨(68세,여)는 장애율 50%이상일 경우 보험금을 지급하는 삼성생명 유니버셜종신보험을 지난 2005년 가입했다. 12여년이 지나 A씨는 무릎에 퇴행성 관절염이 발생해 인공관절치환수술을 받았다.
 
수술 후 A씨는 삼성생명에 양쪽 장해율 30%씩을 합한 60%에 해당하는 보험금을 신청했다.
 
하지만 삼성생명은 ‘양쪽 슬관절 관절염은 원인이 달라서’, ‘류마티스 등 전신질환이 없어서’, 무엇보다 ‘우축과 좌측의 발병 시기가 달라서’ 동일 질병이 아니므로 50%의 장애율을 충족 못한다는 자문의의 소견서에 따라 계약상 보험금 지급을 거절했다.
 
해당 환자의 제보를 받았던 금소연의 한 관계자는 “삼성생명이 내놓은 류마티스라는 질병은 환자와는 관계가 없다”며 “퇴행성 관절염의 50%를 인정하면 계약자의 보험료납입면제가 적용되기 때문에, 한쪽씩 시기가 달랐다며 30%씩 장해율를 나누려는 꼼수”라고 비판의 목소리를 냈다.

또 그는 "사람이 양쪽 무릎을 사용해서 걷는데. 관절이 퇴행되는데 절뚝거리며 걷지 않는한 따로 일어날 수 있는 병이 아니다"며 "환자는 장해율을 합산해서 받을 권리가 있다"고 주장했다. 

한편, 실상은 보험계약자가 전문적인 진단을 통한 의학적 근거를 제시하지 못하면 자문의의 소견을 근거로 한 보험사측의 판단을 돌리기 힘들다는 게 업계의 중론이다.
 
한 손해사정사는 “보험회사에서는 퇴행성 관절염의 경우 장해율을 합산하지 않는다”며 “90%이상의 환자들이 보험금 지급이 거부되며, 보험사 자문의에게 정확한 논리와 의학적 근거를 환자가 제시하지 않으면 보상받기 어렵다”고 조언했다.
 
삼성생명 관계자는 “환자의 한 쪽 무릎이 3,40대부터 진행됐는지는 확인할 수 없다”며 “보험사는 퇴행성관절염은 동시에 일어나지 않는 것으로 본다”고 답했다.
 
한편, 삼성생명 자문의는 환자의 병을 진단하면서도 소속과 이름이 공개되지 않았고, 더구나 A씨의 첫 수술을 진행했던 의사와 별개로 환자가 제출한 보험금 청구 내역만으로 소견을 냈던 것으로 알려졌다.
 
◆삼성생명‧삼성화재 의료자문건 1분기 전체의 30%
 
보험사의 자문의 제도에 대한 지적도 나온다.
 
한국소비자원에서 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금지급을 거절하는 민원 비율이 20.3%(124건/611건)에 달했으며, 이를 근거로 해 연간 1만8000건 정도가 이들 보험사 자문의 자문결과로 보험금 지급을 거부하는 것으로 추산됐다.
 
한 보험업계 관계자는 “보험사의 자문의 제도는 보험사기 등을 방지하기 위해 보험사가 자문의를 두고 진단의를 통해 검증하는 등 언더라이팅에 도움을 주려는 취지였지만, 보험사는 이를 오용해 보상이 필요한 환자들에게 장해율을 줄여 지급보험금을 내리고, 거부하는 수단으로 사용하고 있다”고 지적했다.
 
보험사들은 연 평균 9만건의 의료자문을 의뢰하고, 의료자문 비용으로 연 175억을 지출하고 있으며 1분기 국내보험사의 의료자문건수 중 삼성생명의 의료자문건수는 2690건이었다.
 
   
▲ ⓒ 금융감독원 전자공시

 
 

 
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